Медицинский справочник

Рак матки (CANCER UTERI)
Различают рак шейки матки и рак тела матки. Рак шейки матки встречается значительно чаще (в 7 – 8 раз), чем рак тела матки. Рак матки встречается чаще в пожилом возрасте, однако он может встречаться и в молодом, и даже в раннем детском возрасте.
Раковая опухоль, разрастающаяся из шейки матки, может иметь тенденцию к росту или в сторону влагалища (экзофитная форма), или в сторону канала шейки, т.е. по направлению к телу матки (эндофитная форма).
Различают также папиллярную форму рака шейки матки, когда опухоль состоит как бы из мелких сосочков, которые принимают вид цветной капусты, и кратерообразную, когда раковая опухоль изъязвляется, покрывается серым налетом и имеет углубление в центре в виде язвы, которую необходимо дифференцировать с сифилитической и туберкулезной язвой.
Если больная не лечится, раковая опухоль распространяется на соседние органы – околоматочную клетчатку, прямую кишку, мочевой пузырь и прорастает эти органы с образованием пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей.
Образуются метастазы в подчревные, подвздошные, поясничные, аортальные железы, а также в печень, легкие и другие органы.
Рак тела матки распространяется так же, но несколько медленнее, чем рак шейки матки.

Симптомы
Первым наиболее ранним симптомом являются маточные кровотечения.
Появление крови из половых путей в климактерическом возрасте, когда у женщины уже в течение 1 – 1,5 лет прекратились менструации, является моментом, заставляющим произвести все необходимые исследования для решения вопроса о наличии или отсутствии ракового новообразования.
Кровотечения, наступающие после половых сношений, весьма подозрительны в отношении рака шейки матки.
Беспорядочные атипические маточные кровотечения с нарушением менструального цикла у молодой женщины являются основанием для детального обследования ее половой сферы, точно так же как кровянистые выделения после гинекологического исследования.
Вторым симптомом рака матки являются выделения. Вначале выделения могут быть водянистыми жидкими, не очень обильными даже тогда, когда еще нет нарушений в менструальном цикле и нет кровянистых выделений в климактерическом возрасте. Но в дальнейшем к ним присоединяется примесь крови, выделения становятся сукровичными, цвета мясных помоев, с резким неприятным запахом. Такого характера выделения говорят о начавшемся распаде опухоли.
Третий симптом – боли – появляется очень поздно – тогда, когда раковая опухоль распространилась за пределы шейки или тела матки. Такие случаи рака являются уже неоперабельными.
Необходимо отметить, что симптом истощения, резкого похудания при раке матки может отсутствовать, и наружный вид больной нередко весьма обманчив.

Распознавание
При малейшем подозрении на рак матки необходимо собрать очень тщательный и детальный анамнез, обращая особое внимание на указанные выше симптомы. Обязателен осмотр зеркалами, исследование через влагалище, а также через прямую кишку.
При подозрении на рак шейки матки делают биопсию, при подозрении на рак тела матки – пробное выскабливание с последующим гистологическим исследованием.
При подозрении на рак шейки матки, помимо биопсии, рекомендуется сделать пробное выскабливание слизистой тела матки (возможность рака тела матки!).

После рождения ребенка начинается последовый период, который продолжается до рождения (выделения) плаценты (детского места). Если нет кровотечения, спешить с выделением последа не следует и можно спокойно ждать 1 – 1,5 часа. Незначительные кровянистые выделения в последовом периоде также не являются показанием к вмешательству. Однако если кровянистые выделения усиливаются и создается угроза значительной кровопотери (гипотоническое кровотечение), необходимо приступить к выделению плаценты (физиологическая потеря крови в последовом периоде не должна превышать 200—400 мл).

Задержка лохий (RETENTIO LOCHIORUM) в послеродовом периоде может быть обусловлена различными причинами, среди которых важнейшими являются механические затруднения оттока выделений (перегиб матки), а также воспаление матки, недостаточное сокращение ее мускулатуры и тем самым плохое опорожнение содержимого матки.

Симптомы
Полное отсутствие или очень незначительное количество выделений, повышение температуры, иногда озноб, высокая температура в течение 2 – 3 дней подряд заставляют предположить послеродовое септическое заболевание.

Метрит (METRITIS) — воспаление мышцы матки.

Острый метрит (metritis acuta)

Этиология
Глубокое внедрение инфекции при эндометрите в строму и за пределы ее обычно при инфекционных септических заболеваниях после родов и аборта.

Симптомы и течение
Матка несколько увеличена, отечна, болезненна; нередко обнаруживаются обильные выделения гнойно-серозного характера; маточные кровотечения типа мено- и метроррагии; при гинекологическом исследовании нередко отмечается и отечная эрозированная шейка, а также воспаление придатков матки (труб и яичников). Высокая температура.

Хронический метрит (metritis chronica)

Этиология
Переход острой формы в хроническую, расстройство гормональной функции яичника (персистирующий фолликул); расстройство кровообращения при неправильных положениях (особенно при ретрофлексии) матки и др.

Симптомы и течение
Боли внизу живота и в крестце; выделения; маточные кровотечения типа мено-метроррагии.
При внутреннем исследовании матка, нередко и шейка, плотны; матка болезненна, особенно при комбинации метрита с хроническим воспалением придатков.
При постановке диагноза исключить беременность (наблюдение 1 – 2 месяца за величиной матки, в трудных случаях – реакция Ашгейм-Цондека).

Насморк хронический (RHINITIS CHRONICA) наблюдается в двух формах: 1) в виде так называемого простого хронического насморка и 2) в виде гипертрофического насморка. Появляется в результате часто повторяющихся остных воспалений, инфекционных болезней, профессиональных вредностей, наличии аденоидов и т.п.

Симптомы и течение
Простой хронический насморк характеризуется разлитой гиперемией и равномерной припухлостью слизистой оболочки носа. Симптомы его те же, что и при остром насморке, но выражены менее резко. Затруднение носового дыхания дает себя больше чувствовать при лежании (на боку или на спине). Выделения из носа обыкновенно жидкие. При гипертрофическом насморке наблюдаются бугристые, дольчатые или крупнозернистые разрастания всей нижней носовой раковины, нижнего края или переднего и заднего ее концов. Заложенность носа более постоянная, не изменяется при перемене положения головы и тела; слизь имеет более густую консистенцию и отделяется с трудом.

Гоноррея либо гонорея (GONORRHOEA) вызывается попаданием в половые пути гонококков. Передача гонорройной инфекции взрослым женщинам происходит почти исключительно половым путем. Гонококк прежде всего поражает мочеиспускательный канал, железы преддверия влагалища и слизистую канала шейки матки; влагалище у взрослой женщины поражается гонококком крайне редко, так как плоский многослойный эпителий его и влагалищной части шейки не представляет благоприятных условий для развития гонококка. Первичное поражение влагалища наблюдается у детей, беременных и при инфантилизме. Гонококк в большинстве случаев распространяется по поверхности слизистой, но нередко имеет тенденцию проникать в строму и даже в мышечный слой. В мочеиспускательном канале обычно гонорройная инфекция долго не задерживается. Попадая в парауретральные ходы, гонококк остается здесь долгое время, что приводит к затяжным, хроническим формам заболевания. Из этих очагов инфекция нередко поступает в излеченный уже мочеиспускательный канал и дает вспышку нового острого заболевания.
Попадая на слизистую оболочку канала шейки матки, гонококк очень скоро проникает в железы и здесь сохраняется чаще и длительнее, чем в каком-либо другом участке женского мочеполового тракта. Поэтому гонорройное поражение шейки матки требует самого энергичного лечения. Из дна желез гонококки могут проникнуть в строму, образуя парагландулярные абсцессы. Пораженные железы могут закупориться и образовать закрытые полости типа ретенционных кист (так называемые ovula Nabothi) с патологическим содержимым. Такая случайно вскрытая ретенционная киста влечет за собой рецидив заболевания и заражение партнера. Из шейки матки гонококк может продвинуться выше — в полость матки, трубы, яичники и на брюшину. Поражение гонококком участков до уровня внутреннего зева шейки матки носит название гонорреи нижнего отдела полового тракта, заболевания участков, расположенных выше уровня внутреннего зева,— гонорреи верхнего отдела полового тракта, или же восходящей гонорреи. Переходу гонококка из шейки в полость матки способствует: 1) менструация, 2) послеродовой период (раскрытие шейки, раневая поверхность матки), 3) бурное половое сношение, 4) неправильные манипуляции медицинского персонала (зондирование, спринцевание под высоким давлением в остром периоде заболевания).

Симптомы и течение
По характеру течения различают острые и хронические формы. При гоноррее нижнего отдела болезнь проявляется гиперемией, лейкоцитозом, обильными выделениями, в которых содержатся гонококки, расположенные внутри- и внеклеточно. К выделениям нередко примешивается кровь. Выделения обычно гнойного характера, зеленоватого цвета, с острым запахом. Больные жалуются на боли внизу живота, частые позывы к мочеиспусканию, а иногда и на зуд в наружных половых органах. В дальнейшем (через 3—4 недели) симптомы начинают постепенно ослабевать и иногда даже совсем исчезают. Во многих случаях может наблюдаться длительное подострое течение процесса с нерезко выраженными симптомами, но с наличием гонококка. При хронической форме отделяемое представляется весьма скудным, гонококки в нем обнаруживаются с большим трудом; имеются боли внизу живота, в области пахов, крестца, расстройство менструального цикла. При хронической форме в ряде случаев наблюдается объективно и главным образом субъективно бессимптомное течение заболевания. Такие больные в большинстве случаев обнаруживаются при семейном обследовании, когда они привлекаются в диспансер вследствие заражения ими мужа или партнера.
При восходящей форме гонорреи различают острую и хроническую форму. При острой форме наблюдаются сильные бели, резкие боли внизу живота и расстройства менструального цикла, сопровождающиеся обильными кровопотерями, нередко требующими госпитализации. Может наступить и длительная аменоррея. К острому воспалению придатков матки может присоединиться и пельвеоперитонит серозного и даже гнойного характера. Гонококки проникают по лимфатической и кровеносной системе в отдаленные органы и вызывают поражение эндокарда, суставов и пр. Эти осложнения могут наступить в послеродовом периоде, а также в случае половых сношений во время менструации.
Хроническая форма восходящей гонорреи обычно сопровождается рядом изменений в виде смещения органов, фиксации их вследствие образования спаек. При этом отмечается ряд симптомов в виде болей, белей, кровотечений.

Распознавание
Для постановки диагноза гонорреи, помимо анамнеза, необходимо точное бактериоскопическое или бактериологическое исследование отделяемого мочеполового аппарата. Для этого берут мазки из уретры, влагалища и шейки матки. Рекомендуется брать мазки непосредственно до и после менструации. Если гонококки не обнаружены, приходится прибегать к различным методам так называемой провокации (смазывание шейки матки 3—5% раствором ляписа, внутримышечное введение гоновакцины).
Реакция Борде-Жангу и реакция с антигеном нередко оказывают большую помощь при диагностике.

Этиология вульвита (VULVITIS)
Механические, термические и химические раздражения (онанизм, спринцевания крепкими дезинфицирующими растворами, ожоги и др.), глисты (острицы); диабет, мочеполовые свищи, микробная инфекция (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, гонококк), трихомонада, грибок молочницы и др.
Различают острый и хронический вульвит.

Симптомы и течение.
Острая форма вульвита. Резко выраженная гиперемия и отечность малых губ; слизистая оболочка влагалища покрыта гнойно-фибринозным налетом; гнойные выделения; резкая болезненность и ощущение жжения и зуда в области влагалища и наружных половых органов. Хроническая форма вульвита. Гипертрофия малых губ; краснота в окружности выводных протоков бартолиниевых желез; мокнущая экзема; зуд и жжение в области влагалища и наружных половых органов.

Вагинит трихомонадный — воспаление влагалища, вызванное присутствием в нем трихомонад (trichomonas vaginalis).
Заражение происходит обычно во время купания в стоячей воде или при подмывании некипяченой водой. Нередко во влагалище проникает кишечная трихомонада (trichomonas intestinalis). Иногда трихомонада вносится мужчиной во время полового акта.

Симптомы
Влагалище отечно, синюшно, гиперемировано. Выделения обильные, желтовато-зеленоватого цвета, пенистые; большое количество отделяемого скапливается в заднем своде влагалища. Резкий зуд.

Распознавание
Диагноз ставится па основании микроскопического исследования выделений. Ватным тампоном или желобоватым зондом берут каплю выделений из заднего свода и опускают в пробирку с 5 мл теплого физиологического раствора. Для пересылки на далекое расстояние можно пользоваться мазком выделений с последующей его окраской.

При внематочной беременности (GRAVIDITAS EXTRAUTERINA) оплодотворенная яйцеклетка прививается не в матке, а в трубе, в яичнике и в брюшной полости. Соответственно этому различают трубную, яичниковую и брюшную беременность.
Яичниковая и брюшная беременность встречается чрезвычайно редко. Практически приходится большей частью встречаться трубной беременностью.
Наиболее часто оплодотворенное яйцо прививается в ампулярной части трубы.
Причиной развития внематочной беременности в огромном большинстве случаев является воспалительное заболевание труб.
При воспалительных заболеваниях труб нарушается функция мерцательного эпителия и понижается сократительная перистальтическая способность труб, вследствие чего оплодотворенное яйцо не опускается в полость матки, а прививается в трубе.
Другой причиной наступления трубной беременности является половой инфантилизм. При этом фаллопиевы трубы значительно удлинены, извилисты; мускулатура труб неполноценна. Вследствие этой неполноценности и слабости перистальтики труб оплодотворенное яйцо не спускается в матку и прививается к стенке трубы.
Помимо инфантилизма и воспалительных явлений, в развитии внематочной беременности большую роль играют неправильности развития оплодотворенного яйца. Быстрые темпы развития оплодотворенного яйца приводят к образованию трофобласта, в то время как оплодотворенное яйцо еще находится в трубе.
Значительную роль в развитии воспалительных процессов труб играют частые аборты, гонорея.
Внутриматочные впрыскивания иодной настойки, применяемые некоторыми в качестве противозачаточного средства, приносят огромный вред, так как попадающий при этом в просвет трубы иод вызывает ряд изменений в слизистой оболочке трубы, что может повести к образованию внематочной беременности.
Обычно трубная беременность прерывается на 4 – 6-й неделе.
Различают два исхода внематочной беременности: трубный аборт и разрыв трубы. В первом случае происходит отслойка плодного яйца, начинаются антиперистальтические сокращения трубной мускулатуры и отслоившееся плодное яйцо продвигается к ампулярному концу трубы. Этот исход менее опасен, чем разрыв трубы, при котором может наступить весьма сильное, угрожающее жизни больной внутреннее кровотечение.

Симптомы и течение
В первые недели беременности особых симптомов не отмечается. Наблюдаются обычные симптомы, которые имеют место при нормальной маточной беременности, т.е. прекращаются менструации, наступают тошноты и рвоты. На 4 – 6-й неделе после последних правильных менструаций наступают резкие боли, нередко обмороки, беременная чрезвычайно бледна, живот несколько вздут, болезнен при пальпации; отмечаются явления раздражения брюшины и внутреннего кровотечения.
Нередко наблюдается и другая картина течения внематочной беременности: последние менструации восемь – десять недель назад; в последние дни появились кровянистые выделения и схваткообразные, иногда очень интенсивные боли внизу живота. Выделения незначительные, кровянистые, темные, густые, дегтеобразные.
При внутреннем исследовании удается установить, что величина матки не соответствует сроку беременности, — она несколько меньше. Рядом с маткой, справа или слева, иногда удается прощупать колбасовидную пульсирующую опухоль тестоватой консистенции. В случае, если произошел разрыв трубы и кровоизлияние в заднее дугласово пространство, ощущается легкая флюктуация или пастозность (наличие сгустков крови).
В установлении диагноза внематочной беременности огромную роль играет анамнез: инфантилизм, воспалительные заболевания половых органов, бесплодие, или большой перерыв между настоящей беременностью и предыдущей (в случаях, когда не применялись противозачаточные средства). В сомнительных случаях для установления диагноза беременности ценную услугу может оказать реакция Ашгейм-Цондека. В случае подозрения на внутреннее кровотечение производят пункцию заднего свода влагалища.

При нормальной функции женских половых органов бели (FLUOR) – незначительные выделения (0,5 – 2 мл в сутки), прозрачные или молочно-белые, жидкие, а иногда крошкообразные, без примеси крови, гноя, слизи. Отделяемое влагалища здоровой женщины содержит клетки плоского эпителия, единичные лейкоциты и незначительное количество микроорганизмов; реакция выделения большей частью кислая или слабокислая.
Кислотность влагалищного секрета зависит главным образом от наличия в нем молочной кислоты, образующейся из гликогена влагалища благодаря присутствию влагалищной палочки. Помимо влагалищной палочки, в патологических случаях (при заболеваниях половой сферы) в выделениях встречаются стрептококки, стафилококки, гонококки, туберкулезная палочка и др.
Различают три степени чистоты влагалищного секрета. При первой степени чистоты в мазке из влагалищного секрета, окрашенного по Грамму, находят исключительно влагалищные палочки и незначительное количество клеток плоского эпителия. Реакция кислая. Первая степень чистоты наблюдается у женщин, не живших половой жизнью, не болевших и не болеющих гинекологическими заболеваниями. При второй степени чистоты в мазке находит меньшее количество влагалищных палочек и, наряду с ними, коккобациллы, отдельные грамположительные диплококки и пр. Преобладают клетки плоского эпителия и часто наблюдаются отдельные лейкоциты. Вторая степень чистоты влагалищного секрета встречается у женщин, живших (и живущих) половой жизнью, но не болеющих гинекологическими заболеваниями. Реакция слабокислая. При третьей степени чистоты в мазке из влагалищного секрета влагалищная палочка обычно отсутствует, но находят много грамположительных и грамотрицательных бактерий, кокков, сарцин и др.; реакция щелочная. Третья степень чистоты встречается большей частью у женщин, больных гинекологическими заболеваниями.
Бели, содержащие гной, кровь, патогенные микробы, или очень обильные (даже без наличия патогенных микробов) «бели» требуют соответствующего лечения. Выделения могут быть белого (отсюда название «бели»), желтого и зеленого цвета; в результате примеси крови или некротизированной ткани цвет их может быть коричневым, буроватым.
Бели бывают без запаха или с запахом, иногда зловонным, они бывают не разъедающими или сильно разъедающими область наружных половых органов и бедер. В большинстве случаев бели являются признаком какого-либо заболевания женский половой сферы или общего заболевания организма (не полового аппарата).
Различают бели трубные, маточные, шеечные, влагалищные. Трубные бели встречаются крайне редко. Маточные бели наблюдаются при гонорройном или септическом поражении слизистой оболочки матки, реже на почве туберкулезного эндометрита; при аномалиях положения матки (при резком загибе), при доброкачественных новообразованиях (подслизистая миома) и злокачественных новообразованиях (рак). При раке матки бели имеют вид «мясных помоев», так как к отделяемому присоединяются продукты распада опухоли и кровь. Шеечные бели – симптом острого воспалительного заболевания, главным образом гонорреи. Они возникают также при полипе, раке шейки матки, иногда в результате длительного неправильного применения механических противозачаточных средств (колпачки). Влагалищные бели возникают при инфекционном процессе (например, гоноррея влагалища у девочек, дифтерия), при длительном ношении колец (в случае выпадения влагалища и матки), при мастурбации, наличии глистов, особенно остриц; частой причиной влагалищных белей является трихомонада (см. Вагинит трихомонадный).
Диагностика белей должна быть направлена в сторону установления их этиологии и определения пораженного участка полового тракта. Для этого необходимо собрать самый тщательный анамнез, произвести микроскопический анализ выделений, осмотреть наружные половые органы, обследовать зеркалами влагалище и шейку матки (эрозия, полип, рак шейки матки). При внутреннем гинекологическом исследовании надо обратить внимание на наличие воспалительного процесса и новообразований (рак). При отсутствии изменений в половом аппарате надо тщательно исследовать весь организм (туберкулез, малокровие, хронический колит и т.п.).