Медицинский справочник

Инфаркт миокарда (INFARCTUS MYOCARDII) образуется при закупорке (тромбозе) венечных артерий вследствие их склероза и спазма; чаще он является следствием дальнейшего развития стенокардии. Иногда инфаркт возникает внезапно у человека, до этого никогда не жаловавшегося на заболевание сердца. Атеросклеротические изменения в венечных (коронарных) сосудах ведут к постепенному сужению их просвета; измененные стенки артерии способствуют образованию тромба (свернувшийся сгусток крови), который может совершенно закрыть просвет (коронаротромбоз). Так как венечные (коронарные) артерии имеют строение концевых артерий, то при их закупорке, вследствие нарушения питания в данном участке миокарда, образуется инфаркт, т.е, омертвение соответствующего участка миокарда; мышечная ткань на месте инфаркта постепенно перерождается, омертвевает и замещается соединительной тканью с последующим образовании рубцов.

Симптомы и течение
При тромбозе крупной ветви может наступить моментальная смерть. При тромбозе более мелких венечных сосудов развивается приступ грудной жабы, тяжелый и длительный (в течение нескольких часов и даже дней) (см. Стенокардия). Иногда боли ощущаются не в области сердца, а преимущественно в подложечной области. Часто инфаркт миокарда сопровождается приступом сердечной астмы. На следующий день поднимается температура, появляется лейкоцитоз (рассасывание некротического очага). При развитии инфаркта может возникнуть перикардит. Если инфаркт образовался в передней стенке миокарда, то можно прослушать шум трения перикарда. Инфаркт протекает тяжелее стенокардии. При наступлении инфаркта известная часть сердечной мышцы выключается из работы, поэтому часто наступает острая сердечнососудистая недостаточность: бледность покровов, иногда с явлениями цианоза, ослабление и учащение пульса, падение кровяного давления, одышка. Иногда инфаркт миокарда протекает без болей в сердце, но с явлениями острой сердечнососудистой недостаточности. Сердечная мышца у человека, перенесшего инфаркт миокарда, остается неполноценной. Возможны повторные образования инфарктов.

Распознавание
Следует отличать от приступа стенокардии. Трудно установить, имеется ли только приступ стенокардии или же одновременно и инфаркт. Часто приступ болей (ангинозный приступ) продолжается несколько часов, а иногда не оставляет больного и несколько дней. Для инфаркта характерны длительные боли, продолжающиеся в течение нескольких часов, а иногда и дней, которые не прекращаются и после дачи нитроглицерина, повышение температуры, лейкоцитоз и в некоторых случаях шум трения перикарда.

Для диагностики инфаркта миокарда большое значение имеет электрокардиографическое исследование, которое позволяет даже определить его расположение. По электрокардиограмме можно также судить о степени заживления пораженной ткани, о рубцевании инфаркта.

Эндометрит (ENDOMETRITIS). Воспаление слизистой оболочки вызывается стрептококком, стафилококком, кишечной палочкой, гонококком, туберкулезной палочкой.
Острая форма эндометрита встречается после родов и аборта. Вне беременности – как восходящий процесс при заболевании гонореей, при восходящей инфекции другой этиологии (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка), а также как следствие нисходящей инфекции (туберкулез, грипп).
При острой форме эндометрита отмечается повышение температуры, резкие боли внизу живота, обильные выделения, часто с примесью крови, при септической форме – ознобы, лейкоцитоз, ускорение РОЭ, сдвиг влево формулы белой крови.
При внутреннем исследовании матка несколько увеличена, отечна, болезненна при пальпации; нередко можно встретить комбинацию с воспалением шейки матки, миометрия и придатков.
Хроническая форма эндометрита по существу является дальнейшим развитием острой формы.
При хронической форме эндометрита матка умеренно увеличена, плотна, часто ограничена в подвижности вследствие наличия спаек, несколько болезненна. Воспалительный процесс нередко распространяется па мышечный слой матки.

Паратифы А и Б (PARATYPHUS A и B)
Очень сходные по клинике и эпидемиологии с брюшным тифом болезни. Возбудитель – палочка паратифа А (при паратифе А) и паратифа Б (при паратифе Б). Источник инфекции – больной человек или выздоровевший носитель паратифозной палочки. Болезнь встречается чаще в теплых странах.

Симптомы и течение
При паратифе А нередко более раннее и более обильное высыпание розеол, чем при брюшном тифе. В остальном течение болезни весьма сходно с брюшным тифом. При паратифе Б более короткая инкубация. Иногда – герпес на губах, познабливание. Сыпь возвышенная розеолезная, обильная, может появиться на 5 – 6-й день болезни в отличие от брюшного тифа. Иногда умеренный лейкоцитоз. Нередко паратиф Б дает признаки острого желудочно-кишечного катарра (рвота и понос).
В отличие от брюшного тифа более легкое течение с коротким лихорадочным периодом, в среднем 2 – 3 недели. Осложнения могут быть такие же, как и при брюшном тифе (кишечное кровотечение, прободение и т.д.).

Распознавание
Производится исключительно бактериологически посевом крови и серологически – реакцией агглютинации Видаля.

Гоноррея либо гонорея (GONORRHOEA) вызывается попаданием в половые пути гонококков. Передача гонорройной инфекции взрослым женщинам происходит почти исключительно половым путем. Гонококк прежде всего поражает мочеиспускательный канал, железы преддверия влагалища и слизистую канала шейки матки; влагалище у взрослой женщины поражается гонококком крайне редко, так как плоский многослойный эпителий его и влагалищной части шейки не представляет благоприятных условий для развития гонококка. Первичное поражение влагалища наблюдается у детей, беременных и при инфантилизме. Гонококк в большинстве случаев распространяется по поверхности слизистой, но нередко имеет тенденцию проникать в строму и даже в мышечный слой. В мочеиспускательном канале обычно гонорройная инфекция долго не задерживается. Попадая в парауретральные ходы, гонококк остается здесь долгое время, что приводит к затяжным, хроническим формам заболевания. Из этих очагов инфекция нередко поступает в излеченный уже мочеиспускательный канал и дает вспышку нового острого заболевания.
Попадая на слизистую оболочку канала шейки матки, гонококк очень скоро проникает в железы и здесь сохраняется чаще и длительнее, чем в каком-либо другом участке женского мочеполового тракта. Поэтому гонорройное поражение шейки матки требует самого энергичного лечения. Из дна желез гонококки могут проникнуть в строму, образуя парагландулярные абсцессы. Пораженные железы могут закупориться и образовать закрытые полости типа ретенционных кист (так называемые ovula Nabothi) с патологическим содержимым. Такая случайно вскрытая ретенционная киста влечет за собой рецидив заболевания и заражение партнера. Из шейки матки гонококк может продвинуться выше — в полость матки, трубы, яичники и на брюшину. Поражение гонококком участков до уровня внутреннего зева шейки матки носит название гонорреи нижнего отдела полового тракта, заболевания участков, расположенных выше уровня внутреннего зева,— гонорреи верхнего отдела полового тракта, или же восходящей гонорреи. Переходу гонококка из шейки в полость матки способствует: 1) менструация, 2) послеродовой период (раскрытие шейки, раневая поверхность матки), 3) бурное половое сношение, 4) неправильные манипуляции медицинского персонала (зондирование, спринцевание под высоким давлением в остром периоде заболевания).

Симптомы и течение
По характеру течения различают острые и хронические формы. При гоноррее нижнего отдела болезнь проявляется гиперемией, лейкоцитозом, обильными выделениями, в которых содержатся гонококки, расположенные внутри- и внеклеточно. К выделениям нередко примешивается кровь. Выделения обычно гнойного характера, зеленоватого цвета, с острым запахом. Больные жалуются на боли внизу живота, частые позывы к мочеиспусканию, а иногда и на зуд в наружных половых органах. В дальнейшем (через 3—4 недели) симптомы начинают постепенно ослабевать и иногда даже совсем исчезают. Во многих случаях может наблюдаться длительное подострое течение процесса с нерезко выраженными симптомами, но с наличием гонококка. При хронической форме отделяемое представляется весьма скудным, гонококки в нем обнаруживаются с большим трудом; имеются боли внизу живота, в области пахов, крестца, расстройство менструального цикла. При хронической форме в ряде случаев наблюдается объективно и главным образом субъективно бессимптомное течение заболевания. Такие больные в большинстве случаев обнаруживаются при семейном обследовании, когда они привлекаются в диспансер вследствие заражения ими мужа или партнера.
При восходящей форме гонорреи различают острую и хроническую форму. При острой форме наблюдаются сильные бели, резкие боли внизу живота и расстройства менструального цикла, сопровождающиеся обильными кровопотерями, нередко требующими госпитализации. Может наступить и длительная аменоррея. К острому воспалению придатков матки может присоединиться и пельвеоперитонит серозного и даже гнойного характера. Гонококки проникают по лимфатической и кровеносной системе в отдаленные органы и вызывают поражение эндокарда, суставов и пр. Эти осложнения могут наступить в послеродовом периоде, а также в случае половых сношений во время менструации.
Хроническая форма восходящей гонорреи обычно сопровождается рядом изменений в виде смещения органов, фиксации их вследствие образования спаек. При этом отмечается ряд симптомов в виде болей, белей, кровотечений.

Распознавание
Для постановки диагноза гонорреи, помимо анамнеза, необходимо точное бактериоскопическое или бактериологическое исследование отделяемого мочеполового аппарата. Для этого берут мазки из уретры, влагалища и шейки матки. Рекомендуется брать мазки непосредственно до и после менструации. Если гонококки не обнаружены, приходится прибегать к различным методам так называемой провокации (смазывание шейки матки 3—5% раствором ляписа, внутримышечное введение гоновакцины).
Реакция Борде-Жангу и реакция с антигеном нередко оказывают большую помощь при диагностике.

Различают два вида возвратного тифа (TYPHUS RECURRENS): эпидемический европейский (вшивый) и эпидемический (клещевой африканский, среднеазиатский, американский и т.д.). Возбудитель европейского возвратного тифа – спирохета Обермейера. Инфекция передается от больного человека через вошь, главным образом платяную. Возбудитель среднеазиатского возвратного тифа – спирохета Sogdiana, а источник инфекции – грызуны, от которых она передается человеку через клещей (путем укуса последних).

Симптомы и течение
Характерный клинический признак – приступообразное течение его, период лихорадочного тифоподобного состояния сменяется безлихорадочным периодом, за которым наступает в большинстве случаев новый лихорадочный период. Инкубация 5 – 7 дней. Болезнь начинается внезапно ознобом и головной болью, болью в икроножным мышцах. Температура высокая (выше 40⁰ при европейском тифе и умеренная – при среднеазиатском. Лихорадка протекает приступами: при европейском тифе первый приступ длится 5 – 7 дней и быстро (критически) падает при проливном поте. Затем наступает безлихорадочный период, длящийся около 8 – 10 дней, и так же внезапно наступает второй приступ. В среднем бывает 3 – 4 приступа и промежутки между ними правильно увеличиваются (до 21 дня), а лихорадочный период укорачивается (до 1 – 2 дней). При клещевом тифе нет этой правильности в чередовании приступов и число их больше (10 – 15). Кожа и склеры (белочные оболочки глаз) часто имеют желтушную окраску. Часты носовые кровотечения. Селезенка делается плотной, большой и болезненной. Увеличивается также часто и печень. В крови при европейском тифе – лейкоцитоз, при клещевом – лейкопения. Осложнения: нередко желчный тифоид – желтуха интенсивно шафранового оттенка, наклонность к кровотечениям, (геморрагическая высыпь на коже), гематурия (мочекровие), кровавый понос и рвота; геморрагический сепсис. Смертность при осложнениях выше 60%; нередко встречаются аборты, инфаркты селезенки и поражение сосудистой оболочки глаза (ириты, иридоциклиты).

Распознавание
Спирохета может быть найдена у человека в первый же день болезни и до падения температуры в мазках крови или еще лучше в толстой капле.
У каждого остролихорадящего больного необходимо брать толстую каплю, чтобы не пропустить приступа возвратного тифа.
Дифференцировать приходится в первые дни болезни от брюшного и сыпного тифа, гриппа, пневмонии. От них возвратный тиф отличается наличием болей в икроножных мышцах, ранним увеличением селезенки; от малярии – длительностью приступов.

АБСЦЕСС (ГНОЙНИК) ЛЕГКОГО. ГАНГРЕНА (ОМЕРТВЕНИЕ) ЛЕГКОГО (ABSCESSUS PULMONIS, GANGRAENA PULMONIS).

При абсцессе легкого происходит отграниченный от здоровой ткани гнойный распад легочной ткани, вызываемый преимущественно гноеродными бактериями — стафилококками и стрептококками; при гангрене легкого имеет место гнилостный распад легочной ткани без заметного отграничения от здоровой ткани, вызываемый гнилостными бактериями.
Чаше всего гнойник, а также гангрена легких развиваются при пневмониях у очень ослабленных, истощенных больных и у стариков. Инородные тела (кусочки пищи, косточки, рвотные массы и др.), попадая в легкие через дыхательные пути, могут вызывать образование абсцесса или гангрену. При различных гнойных заболеваниях: остеомиелитах, гнойных аппендицитах, тромбофлебитах, общем сепсисе, септическом эндокардите, послеродовом сепсисе и т. д., гноеродные бактерии, попадая в легочную ткань с током крови, вызывают образование гнойников, часто множественных мелких.

Симптомы и течение
Температура ремитирующая (послабляющая), часто тактическая (изнурительная), иногда сопровождающаяся ознобами с последующим обильным потоотделением. В крови — лейкоцитоз. При закрытых абсцессах (еще не опорожнившихся) на месте абсцесса отмечается небольшое притупление, ослабленное дыхание и влажные хрипы вокруг очага. Иногда при простукивании и выслушивании никаких изменений обнаружить не удается.
После опорожнения гнойника через бронх выделяется большое количество гнойной жидкой мокроты с приторным запахом. При гангрене легкого мокрота грязного цвета с резким гнилостным запахом.
При абсцессе легких мокрота обычно делится на два слоя: верхний — серозный, мутный и нижний — зеленовато-желтый, непрозрачный, содержащий форменные элементы, главным образом гнойные клетки. При гангрене легких — трехслойная мокрота: верхний слой — пенистый, зеленовато-желтого цвета, состоит из слизисто-гнойных комков с пузырьками воздуха; средний слой — мутноватый, серозный, с примесью хлопьев слизи; нижний — мутный, зеленоватого цвета, с большим количеством гноя.
В мокроте при исследовании обнаруживают эластические волокна (продукт распада легочной ткани) и обрывки легочной ткани (при гангрене).
Образовавшаяся в легких полость дает тимпанический звук (если полость значительна по своим размерам); при аускультации же отмечается бронхиальное или амфорическое дыхание, а вокруг полости — влажные хрипы.
После опорожнения абсцесса полость может в течение нескольких недель постепенно зарубцеваться и наступить полное выздоровление.
Иногда болезнь переходит в хроническую форму: температура падает, может быть даже нормальной, но больной продолжает выделять большие количества мокроты с запахом; при этом продолжается общая интоксикация от всасывания в кровь продуктов распада, развивается значительное малокровие, общая слабость, потеря аппетита, последующее истощение организма; пальцы принимают вид «барабанных палочек». Последнее является плохим прогностическим признаком, так как этот симптом указывает на значительные трофические изменения во всем организме вследствие длительной общей интоксикации.
Вследствие разрушения некротическим процессом кровеносных сосудов могут быть кровотечения. Поверхностно расположенный абсцесс может прорваться в плевру и вызвать пневмоторакс.
Как тяжелое осложнение общей интоксикации при хроническом течении болезни может развиться амилоидоз внутренних органов, в том числе и амилоидно-липоидный нефроз. В таком состоянии больные погибают от общего истощения или присоединившихся осложнений.

Распознавание
Не вскрывшийся абсцесс трудно распознать. Иногда диагноз можно поставить только при помощи рентгенологического исследования. Абсцесс легкого можно принять за опухоль легкого, осумкованный плеврит, воспаление легких. Вскрывшийся абсцесс или гангрену можно спутать со вскрывшейся через бронх эмпиемой, бронхоэктазией, туберкулезной каверной. Трудно отличить абсцесс легкого от гангрены вследствие сходства признаков. Обычно гангрена протекает более остро: более высокая температура, большее количество мокроты с резким гнилостным запахом. Все явления при гангрене быстро нарастают, и болезнь чаще заканчивается смертью.