Медицинский справочник

Возбудитель скарлатины (SCARLATINA), по мнению одних, – гемолитический стрептококк, по мнению других, – фильтрующийся вирус. Инфекция передается от больного человека капельным путем и через предметы; чешуйки шелушения, особенно с рук, могут быть заражены тем же капельным путем. Очень важную эпидемиологическую роль играют реконвалесценты, у которых отмечаются патологические явления на миндалинах, в носу и в носоглотке; их следует приравнивать к активным бациллоносителям. Подобно чешуйкам шелушения, оседанием мельчайших капелек инфицируются различные предметы и люди, находившиеся в контакте с больным. Таким образом, передача инфекции может совершаться путем как прямого, так и непрямого контакта (зараженные предметы, посуда третье лицо).

Симптомы и течение
Инкубационный период длится 2 – 14 дней. Болезнь характеризуется внезапным началом – рвотой; в первый же день появляется ангина и сыпь, характерны огненная краснота мягкого неба, припухшие миндалины и наклонность к некротическим налетам. Мелкоточечная ярко-красная сыпь наиболее выражена на бедренном треугольнике и на сгибательных поверхностях конечностей. На лице отмечается резкое побледнение носогубного треугольника (треугольник Филатова). Высокая температура держится 9 – 11 дней и литически медленно падает. Ангина и сыпь постепенно бледнеют. На 5-й день болезни язык становится малиновым (резко припухшие сосочки). К концу 2-й недели начинается пластинчатое шелушение кожи, особенно выраженное на пальцах рук. Частые осложнения отмечаются на 3-й неделе болезни: воспаление большей частью шейных узлов, воспаление среднего уха и нефрит. Токсическая форма скарлатины протекает необычайно бурно с первых же часов заболевания: температура 40^о и выше, частая рвота, потеря сознания, бред, судороги, нередко менингеальные симптомы. Септическая форма протекает с первых дней с гнойными осложнениями. Скарлатинозный токсин действует непосредственно на центральную нервную систему и в тяжелых случаях вызывает гиперемию мозга, мозговых оболочек и серозное пропитывание коры головного мозга (лихорадка центрального происхождения, тахикардия, рвота, затемнение сознания, судороги). Воспалительный экссудат повсюду богат фибрином и клеточными элементами, вследствие чего для скарлатины характерны некротические и гнойные процессы.

Сыпь, покрывающая все тело, состоит из мелких, приподнятых над уровнем кожи элементов, расположенных на фоне общей гиперемии. Диагноз выраженной скарлатины можно легко поставить, если больной рано попадает под наблюдение. В сомнительных случаях каждый последующий день стирает симптомы, имевшиеся еще накануне.

Распознавание
На основании характерных клинических признаков и эпидемиологического анамнеза. Существует реакция погашения сыпи (Шульца-Чарльтона): сыворотка (или кровь) реконвалесцента, введенная в дозе 0,1 – 0,2 мл в кожу на месте свежей скарлатинозной сыпи, вызывает бледное (вследствие исчезновения сыпи) пятно диаметром около 5 – 6 см. В зависимости от входных ворот инфекции, различают еще раневую, ожоговую и послеродовую скарлатину (экстрабуккальную).

При скарлатине исключаются: сливная форма кори (отсутствие катаральных явлений, пятен Филатова-Коплика и наличие яркой ангины и некрозов); краснуха (отсутствие увеличения затылочных желез и наличие ангины и скарлатинозного треугольника на лице); сыпной тиф (наличие ангины и треугольника и отсутствие тяжелого тифозного состояния); сывороточная сыпь (наличие ангины и отсутствие увеличения регионарных лимфатических узлов вблизи oт места введения сыворотки) и медикаментозные сыпи (наличие ангины и сосочковый язык).

Тонзиллит (TONSILLITIS CHRONICA) — воспаление миндалин хроническое развивается в результате острых ангин. Процесс гнездится главным образом в лакунах миндалин. Плоский эпителий, слущиваясь и накапливаясь в лакунах, вместе с бактериями и лейкоцитами превращается в гнойный или творожистый распад с неприятным запахом, заполняющий в виде пробки лакуны.

Симптомы и течение
Жалобы на неприятное чувство в области миндалин, запах изо рта, иногда колющие боли, отдающие в ухо; увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов; нередко длительная субфебрильная температура; вялость, неспособность к труду, головные боли.

Возбудитель дифтерии (DIPHTHERIA) – палочка дифтерии. Инфекция передается от больного или дифтерийного бациллоносителя капельным путем или через загрязненные предметы.

Симптомы и течение
Инкубация – 3 – 7 дней. Различают дифтерию носа, зева, гортани и реже глаз и женских половых органов. На месте сосредоточения микробов образуется серовато-белый налет фибринозного характера в виде пленок; эти пленки часто выкашливаются (при поражении гортани и бронхов) в виде беловатых слепков с органов. Дифтерийная ангина развивается медленно. Вначале слабая боль при глотании. Налет появляется часто на первый день заболевания, с трудом снимается; при снятии его остаются капельки крови. Часто опухают шейные подчелюстные лимфатические узлы с отеком подкожной клетчатки. В тяжелых случаях налет часто имеет наклонность распространяться на язычок и мягкое небо. Температура повышенная или субфебрильная и даже нормальная. Признаки дифтерийной интоксикации: расширение сердца, глухость тонов, аритмия, белок в моче; позже – дифтерийные полиневриты (парезы, параличи); паралич мягкого неба. При поражении слизистой носа отмечаются сукровичные выделения. При тяжелых поражениях гортани – затрудненное дыхание, у маленьких детей – в виде стенотического дыхания со втяжениями подложечной области и межреберных промежутков. Голос при этом делается хриплым, появляется лающий кашель (дифтерийный круп).
При дифтерии глаз – более или менее плотная опухоль век, обильное выделение гноя, на конъюнктиве век – трудно отделяемые серовато-желтые налеты.
При дифтерии входа во влагалище – припухлость, краснота, язвы, покрытые грязнозеленоватым налетом, и гнойное выделение.

Распознавание
Характерный дифтерийный налет; посев слизи из зева и носа и других мест поражения на свернутую лошадиную сыворотку и нахождение палочек дифтерии. Отрицательный результат посева не говорит против дифтерии при типичной клинической картине.
Наиболее часто встречающаяся дифтерия зева делится на распространенную форму (налет покрывает внутренние и передние поверхности небных миндалин, дужки и язычок), тонзиллярную форму (налет покрывает только миндалины), островчатую форму (в виде отдельных точек на миндалинах, дужках и язычке). Отдельно выделяется токсическая форма (бурное начало с температурой до 39 – 40 ⁰, распространение налетов по зеву, глотке, носоглотке, по слизистой носа с истечением кровянистой сукровицы и, главное, развитие большой отечности вокруг увеличенных шейных желез).
Дифтерию зева следует отличать от простых ангин (при которых налеты легко удаляются и отсутствует отечность подкожной клетчатки вокруг увеличенных узлов), от скарлатинозной ангины (часто протекающей с омертвением слизистой оболочки), от афтозноязвенного поражения слизистой рта и зева (при котором афты обнаруживаются часто на языке, губах), от молочницы (при которой имеются сплошные налеты не только в зеве, но и на слизистой щек, губ, языке) и, наконец, от язвенно-перепончатой ангины Венсана (при которой вначале тонкий, мягкий, серовато-зеленый налет на одной миндалине оставляет после себя кратерообразное углубление с грязным сероватым дном, ближайшие (регионарные) узлы при этом мало увеличены и самочувствие сравнительно удовлетворительное.

Под ангинами (ANGINAE INFECTIOSAE) принято понимать различные острые заболевания слизистой и лимфаденоидной ткани зева и глотки. Наиболее часто наблюдается поражение небных миндалин, реже третьей (расположена в носоглотке) и четвертой (расположена у корня языка) миндалины.

Этиология и патогенез
Возбудители – различные микробы, чаще стрептококки, реже диплококки, пневмококки, веретенообразная палочка совместно со спирохетами, стафилококки и др. В возникновении, течении и исходе заболевания главное значение имеет состояние защитных сил организма. Ангина может возникнуть от занесения инфекции извне или вследствие повышения болезнетворности микробов, постоянно находящихся в лакунах и складках миндалин, чему способствует ослабление организма под влиянием переохлаждения и других неблагоприятных внешних условий. Заболеваемость ангинами возрастает обычно весной и осенью в связи с температурными колебаниями. Очаговости заболевания (семейные ангины) способствует капельный способ передачи инфекции и однородность бытовых условий.
В зависимости от характера, тяжести и места развития воспаления, чаще встречается три вида ангин: катарральная (в воспаление вовлечена главным образом слизистая оболочка зева), лакунарная (воспаление сосредоточено преимущественно в лакунах миндалин) и фолликулярная (поражается паренхима миндалины – фолликулы). Наблюдаются и сочетанные формы, когда все составные части миндалины вовлекаются в процесс одновременно.
В зависимости от вида возбудителя и реакции организма, ангина может быть в одних случаях как бы местным очаговым заболеванием с более или менее выраженными общими явлениями, в других – служить исходным пунктом тяжелой общей болезни (сепсис, заболевание суставов, сердца, почек и т.п.) и в третьих – быть одним из признаков общих заболеваний самого разнообразного происхождения.

Абсцесс околомидаликовый (перетонзиллярный) (ABSCESSUS PERITONSILLARIS) — возникает как осложнение при хроническом воспалении миндалин, чаще после острых ангин. Инфекция проникает через миндаликовые щели (лакуны) в околоминдалпковую клетчатку и вызывает ее воспаление с последующим образованием нарыва.

Симптомы и течение.
Резкая боль при глотании, отдающая в ухо. Температура высокая (38—40⁰). Соответствующая половина мягкого неба гиперемирована и отечна, язычок смещается в противоположную сторону. Лимфатические железы (шейные и подчелюстные) часто увеличены и болезненны. Больной с трудом раскрывает рот, голос становится гнусавым, принятие пищи затруднено или делается невозможным. Жидкая пища часто попадает в нос.

Абсцесс. Нарыв заглоточный (ABSCESSUS RЕТRОРНАRY NGEALIS) — нагноение лимфатических узлов, расположенных в заглоточном пространстве. Наблюдается в раннем возрасте (до 2 лет), возникает чаще после ангины, воспалительных инфекционных заболеваний носа и носоглотки (острый насморк).

Симптомы и течение.
Резко повышенная температура, затрудненное глотание, затрудненное носовое дыхание, носовой оттенок голоса, который становится глухим, инспираторная одышка, сопровождающаяся влажными хрипами и клокотанием в горле. Вследствие резких болей при глотании дети отказываются от еды. Характерно вынужденное положение головы — она отклонена кзади и в больную сторону. Довольно часто наблюдается воспалительная инфильтрация позади угла нижней челюсти. На задней стенке глотки или носоглотки — шарообразное выпячивание флюктуирующей опухоли (зыбление).