Медицинский справочник

После рождения ребенка начинается последовый период, который продолжается до рождения (выделения) плаценты (детского места). Если нет кровотечения, спешить с выделением последа не следует и можно спокойно ждать 1 – 1,5 часа. Незначительные кровянистые выделения в последовом периоде также не являются показанием к вмешательству. Однако если кровянистые выделения усиливаются и создается угроза значительной кровопотери (гипотоническое кровотечение), необходимо приступить к выделению плаценты (физиологическая потеря крови в последовом периоде не должна превышать 200—400 мл).

Задержка лохий (RETENTIO LOCHIORUM) в послеродовом периоде может быть обусловлена различными причинами, среди которых важнейшими являются механические затруднения оттока выделений (перегиб матки), а также воспаление матки, недостаточное сокращение ее мускулатуры и тем самым плохое опорожнение содержимого матки.

Симптомы
Полное отсутствие или очень незначительное количество выделений, повышение температуры, иногда озноб, высокая температура в течение 2 – 3 дней подряд заставляют предположить послеродовое септическое заболевание.

Желтая острая дистрофия печени (DYSTROPHIA HEPATIS ACUTA)  во время беременности наблюдается при острых интоксикациях, когда последняя является сопутствующим заболеванием во время беременности, которая нередко осложняет течение инфекционного процесса.
Желтуха во время беременности наблюдается также при заболевании печени, печеночных камнях, холецистите. Однако желтуха во время беременности наблюдается и как самостоятельное заболевание, являющееся следствием аутоинтоксикации организма беременной (токсикоз беременности).
Желтуха при острой дистрофии печени является результатом тяжелой интоксикации продуктами неправильного обмена веществ во время беременности, одним из самых тяжелых токсикозов беременности.
Болезнь начинается с желтухи, которой иногда предшествует длительная тяжелая рвота; в дальнейшем болезненные явления нарастают: отмечается интенсивное окрашивание склеры и кожи, ухудшается общее состояние, затемняется сознание, появляется бред, возбужденное состояние, множественные кровоизлияния под кожу; в моче определяется лецитин, цирозин; количество мочи уменьшается, уменьшается и печеночная тупость. Ухудшение общего состояние больной быстро прогрессирует, смерть нередко наступает через несколько дней.

Двойни (GEMELLI)

Многоплодная беременность является следствием оплодотворения одновременно двух яйцеклеток или же развития двух плодов из одной оплодотворенной яйцеклетки.
Различают однояйцовые и двуяйцовые двойни. В том случае, когда оплодотворена одна яйцеклетка, но вследствие деления оплодотворенного яйца на две самостоятельно растущие части развиваются два плода, говорят об однояйцовой двойне. Однояйцовые близнецы имеют самостоятельные водные оболочки, но плацента и хорион у них общие. Однояйцовые близнецы всегда однополые и встречаются очень редко (в 15% случаев). Двуяйцовые близнецы встречаются чаще – в 85% случаев.
Двуяйцовая двойня развивается в результате оплодотворения двух яйцеклеток. В этом случае оба близнеца имеют отдельные самостоятельные плаценты, водную и ворсинчатую оболочку. В отличие от однояйцовой двойни двуяйцовые двойни могут быть разнополыми.
Беременность при двойне протекает тяжелее, чем обычная беременность. При двойне чаще наблюдаются токсикозы беременности, чаще встречается отек беременных, а также эклампсия. Вследствие чрезмерного увеличения матки происходит высокое стояние диафрагмы, наблюдается затруднение дыхания и нарушение функции сердечно-сосудистой системы.
В 25% случаев беременность двойней прерывается раньше срока.
Показана ранняя госпитализация беременных двойней.

Распознавание
Несоответствие между сроком беременности и величиной матки, т. е. матка прощупывается несколько выше, чем это соответствует сроку обычной беременности. Окружность живота больше, чем при обычной беременности тех же сроков, на 10 см и более. При пальпации прощупывается не менее трех крупных частей плода и большое количество мелких частей.
Сердцебиение плода прослушивается четко в двух местах. Считать сердцебиение желательно одновременно двум лицам (врач и акушерка). Разница в частоте сердцебиения при одновременном подсчете двух выслушивающих около 15 ударов в минуту. Точный диагноз двойни во время беременности устанавливается путем рентгенологического исследования.

Выпадение пуповины встречается при поперечном или косом положении плода, при узком тазе, при ягодичном предлежании плода.
Выпадение пуповины встречается чаще, чем выпадение других мелких частей плода. Часто выпадение является следствием предлежания пуповины и происходит в момент разрыва плодного пузыря. Однако выпадение пуповины может произойти и без предварительного ее предлежания.
Если ко времени отхождения вод головка плода еще остается подвижной, роженице запрещают ходить; чтобы определить возможность выпадения пуповины, производят влагалищное исследование.
Выпадение пуповины является серьезной угрозой для жизни плода, так как прижатие предлежащей частью плода пуповины к стенке таза влечет за собой нарушение кровообращения плода, его асфиксию и смерть.

Распознавание
Ухудшение сердцебиения плода при высоко стоящей предлежащей его части после отхождения вод является серьезным показанием к внутреннему исследованию, так как в таком случае можно предполагать, что причиной ухудшения сердцебиения плода является выпадение пуповины.
При влагалищном исследовании прощупывается петля пуповины; пульсация пуповины свидетельствует о наличии живого плода. Однако если прощупывание петли пуповины происходит во время схваток, ощутить пульсацию сосудов не удается даже при живом плоде; поэтому необходимо подождать, пока не прекратится схватка.
Если пуповина выпадает между передней стенкой таза и предлежащей частью плода, опасность прижатия ее значительно больше, чем тогда, когда она прощупывается в области крестцово-подвздошной впадины.
Ведение родов. Профилактика. Если при внутреннем исследовании определяется предлежание пуповины и воды целы, все мероприятия направляются на предупреждение преждевременного разрыва плодного пузыря. Для этого роженицу укладывают на бок и не разрешают ей тужиться.
Предупреждение преждевременного разрыва плодного пузыря является крайне важным мероприятием, так как при целых водах раскрытие шейки будет происходить более физиологично и чем позже произойдет разрыв оболочек, тем больше будет открытие зева и возможность для быстрого родоразрешения шире, чем при недостаточном раскрытии шейки.
При полном раскрытии производится разрыв пузыря, поворот на ножку и извлечение плода.
В случае головных предлежаний при подвижной головке плода (если воды только что отошли) и достаточном открытии зева производят поворот на ножку и извлечение.
Если головка находится в полости таза и открытие полное, прибегают к наложению щипцов.
Если головка находится в выходе таза, применяют перинеотомию, бинт Вербова или выходные щипцы.
При недостаточном открытии шейки матки и отошедших водах вводят метрейринтер, а в некоторых случаях делают кесарево сечение.
В случае тазовых предлежаний при наличии полного открытия делают извлечение плода, при неполном открытии – низведение ножки; извлечение производят только при полном открытии.
В случае поперечного положения при наличии необходимых условий производят поворот на ножку независимо от того, имеют ли дело с живым или мертвым плодом. При живом плоде в случае полного открытия наружного зева делают поворот с последующим извлечением плода.
При недостаточном открытии: а) при целых водах ждут полного открытия, а затем делают поворот и извлечение плода; б) при отошедших водах вводят метрейринтер; одновременно срочно вызывают врача.

Выпадение мелких частей плода чаще всего встречается при узком тазе, при поперечном или косом положении плода, а также при ягодичном предлежании, так как после отхождения вод ягодицы полностью не закрывают просвета входа в таз.
Выпадение мелких частей плода при головном предлежании встречается реже. Выпадение мелких частей плода может произойти при маленькой головке плода или при неправильном вставлении головки, при многоводии, особенно у повторнородящих.
Практическое значение имеет выпадение ручки.

Водянки (отеки беременных) появляются последние три-четыре месяца беременности и в дальнейшем нарастают. Отеки связаны с нарушением обмена веществ, задержкой в тканях воды, поваренной соли.

Симптомы и течение
Беременные отмечают отек во второй половине дня и после длительного стояния (обувь становится «узкой»). Отекают чаще всего нижние конечности, лицо, брюшные стенки, наружные половые органы; белок в моче отсутствует, кровяное давление нормальное.
Большую опасность представляют быстро нарастающие отеки, которые могут перейти в эклампсию.

При внематочной беременности (GRAVIDITAS EXTRAUTERINA) оплодотворенная яйцеклетка прививается не в матке, а в трубе, в яичнике и в брюшной полости. Соответственно этому различают трубную, яичниковую и брюшную беременность.
Яичниковая и брюшная беременность встречается чрезвычайно редко. Практически приходится большей частью встречаться трубной беременностью.
Наиболее часто оплодотворенное яйцо прививается в ампулярной части трубы.
Причиной развития внематочной беременности в огромном большинстве случаев является воспалительное заболевание труб.
При воспалительных заболеваниях труб нарушается функция мерцательного эпителия и понижается сократительная перистальтическая способность труб, вследствие чего оплодотворенное яйцо не опускается в полость матки, а прививается в трубе.
Другой причиной наступления трубной беременности является половой инфантилизм. При этом фаллопиевы трубы значительно удлинены, извилисты; мускулатура труб неполноценна. Вследствие этой неполноценности и слабости перистальтики труб оплодотворенное яйцо не спускается в матку и прививается к стенке трубы.
Помимо инфантилизма и воспалительных явлений, в развитии внематочной беременности большую роль играют неправильности развития оплодотворенного яйца. Быстрые темпы развития оплодотворенного яйца приводят к образованию трофобласта, в то время как оплодотворенное яйцо еще находится в трубе.
Значительную роль в развитии воспалительных процессов труб играют частые аборты, гонорея.
Внутриматочные впрыскивания иодной настойки, применяемые некоторыми в качестве противозачаточного средства, приносят огромный вред, так как попадающий при этом в просвет трубы иод вызывает ряд изменений в слизистой оболочке трубы, что может повести к образованию внематочной беременности.
Обычно трубная беременность прерывается на 4 – 6-й неделе.
Различают два исхода внематочной беременности: трубный аборт и разрыв трубы. В первом случае происходит отслойка плодного яйца, начинаются антиперистальтические сокращения трубной мускулатуры и отслоившееся плодное яйцо продвигается к ампулярному концу трубы. Этот исход менее опасен, чем разрыв трубы, при котором может наступить весьма сильное, угрожающее жизни больной внутреннее кровотечение.

Симптомы и течение
В первые недели беременности особых симптомов не отмечается. Наблюдаются обычные симптомы, которые имеют место при нормальной маточной беременности, т.е. прекращаются менструации, наступают тошноты и рвоты. На 4 – 6-й неделе после последних правильных менструаций наступают резкие боли, нередко обмороки, беременная чрезвычайно бледна, живот несколько вздут, болезнен при пальпации; отмечаются явления раздражения брюшины и внутреннего кровотечения.
Нередко наблюдается и другая картина течения внематочной беременности: последние менструации восемь – десять недель назад; в последние дни появились кровянистые выделения и схваткообразные, иногда очень интенсивные боли внизу живота. Выделения незначительные, кровянистые, темные, густые, дегтеобразные.
При внутреннем исследовании удается установить, что величина матки не соответствует сроку беременности, — она несколько меньше. Рядом с маткой, справа или слева, иногда удается прощупать колбасовидную пульсирующую опухоль тестоватой консистенции. В случае, если произошел разрыв трубы и кровоизлияние в заднее дугласово пространство, ощущается легкая флюктуация или пастозность (наличие сгустков крови).
В установлении диагноза внематочной беременности огромную роль играет анамнез: инфантилизм, воспалительные заболевания половых органов, бесплодие, или большой перерыв между настоящей беременностью и предыдущей (в случаях, когда не применялись противозачаточные средства). В сомнительных случаях для установления диагноза беременности ценную услугу может оказать реакция Ашгейм-Цондека. В случае подозрения на внутреннее кровотечение производят пункцию заднего свода влагалища.

Атонические кровотечения наблюдаются главным образом после рождения последа.

Причины
Перерастяжение стенок матки во время беременности (многоводие, двойни, крупный плод) и вследствие этого слабая родовая деятельность и недостаточная сократительная способность матки после родов. Слабая родовая деятельность, обусловленная другими причинами (нарушение функции эндокринной, вегетативно-нервной системы), в дальнейшем, после родов, сказывается плохим сокращением послеродовой матки; недостаточное сокращение в послеродовом периоде наблюдается также в тех случаях, когда во время беременности и родов имели место токсикозы.
Таким образом, перечисленные моменты должны заставить врача и акушерку быть настороже, так как в таких случаях можно ожидать гипотонического кровотечения после рождения плаценты.

Различают асфиксию внутриутробную и асфиксию новорожденных.

Асфиксия внутриутробная — нарушение газообмена утробного плода. Наиболее частыми причинами асфиксии является сдавливание пуповины, выпадение, обвитие, нарушение кровообращения вследствие преждевременной отслойки последа, в некоторых случаях предлежания последа, при частых интенсивных схватках и потугах, когда энергичные сокращения мышц матки нарушают плацентарное кровообращение. При этом сердцебиение плода в начальных стадиях урежается, что можно объяснить накоплением в крови плода углекислоты или раздражением блуждающего нерва. В дальнейшем увеличивающееся накопление углекислоты в крови плода ведет к параличу блуждающего нерва, в сердцебиение, наоборот, учащается, достигая 200 и более ударов в минуту.
Частая проверка сердцебиения плода является одним из обязательных моментов ведения родов: число ударов ниже 100 и выше 160 в минуту должно направить мысль врача или акушерки на асфиксию плода.
При первых признаках наступающей внутриутробной асфиксии необходимо принять срочные меры к быстрому родовспоможению: поворот на ножку и извлечение, наложение щипцов. В случае отсутствия условий для этого нужно стремиться к усилению окислительных процессов в организме матери вдыханием кислорода, внутривенным введением глюкозы, введением сердечных: камфоры, коразола и др.

Асфиксия новорожденных. Наиболее частыми причинами асфиксии новорожденных являются те же, что и асфиксии внутриутробного плода: выпадение, обвитие, прижатие пуповины, предлежание или преждевременная отслойка детского места.
Асфиксия наблюдается при длительных родах (слабая родовая деятельность, узкий таз, атипичное предлежание) и после акушерских операций (наложение щипцов, поворот на ножку, извлечение за тазовый конец), которые часто приводят к внутричерепным кровоизлияниям, в результате чего наступает асфиксия.
В зависимости от того, насколько асфиксия прогрессировала до момента родов, различают две степени асфиксии: первая, более легкая, так называемая синяя асфиксия, и вторая, более тяжелая, бледная, или белая асфиксия.
В первом случае кожа новорожденного сине-красная, несколько отечная, сердцебиение замедленное, ощущается сильная пульсация артерий, сосуды пуповины туго наполнены кровью. Мышечный тонус сохранен.
При белой асфиксии кожа резко бледна и холодна наощупь, мышечный тонус отсутствует, конечности свисают, сосуды пуповины едва пульсируют, сердцебиение слабое, еле прослушиваемое.